個人用寄付申込フォーム

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回答保留男性女性その他

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記入例） 38歳

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記入例） 160-0003

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電話番号（必須）　半角で入力してください。
記入例） 03-3351-3208

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ご寄付口数（必須）　１口3,000円として、ご寄付いただける口数を半角数字で入力してください。
口

ご寄付金額（必須）　ご寄付いただける金額を半角数字で入力してください。
円

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墨字版メール版デイジー版

タートルとつながったきっかけ（任意）
なるべくご記入ください。
記入例）
・◯◯病院の◯◯医師の紹介で電話相談をした。
・ホームページを見て勉強会に参加した。
・タートル会員◯◯の紹介でサロンに参加した。

勤務先情報（任意）
勤務先の名称や住所、電話番号など、可能な範囲でご記入ください。

コメント（任意）
特記事項・要望があればご記入ください。

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内容確認済